Ders

Edinsel koagülopatiler

Trombositopeni, DİK, travma koagülopatisi, fibrinoliz

Özet

Cerrahi hastalarda en sık hemostaz bozukluğu trombositopenidir ve kazanılmış trombosit bozuklukları konjenital olanlardan çok daha sıktır; en sık kalıtsal kanama bozukluğu ise von Willebrand hastalığıdır. Trombosit 50.000'in üzerinde ve fonksiyonu normalse cerrahi yapılabilir, 10.000–20.000 arasında spontan kanama gelişebilir, 10.000'in altında sık ve ciddidir; terapötik düzey 50.000–100.000'dir ve trombosit fonksiyonunun en güvenilir testi kanama zamanıdır. Masif transfüzyonda yaygın kanamanın başlıca nedeni dilüsyonel trombositopenidir. DİK (defibrinasyon sendromu) tromboplastik materyalin dolaşıma geçmesi, faktör ve trombosit tüketimi ve artmış fibrinolizle gelişir, klinikte sistemik kanama hakimdir; önemli nedenleri ablasyo plasenta, fetus ölümü, amniyotik sıvı embolisi, sepsis, AML M3, müsinöz karsinom ve hemolitik transfüzyon reaksiyonudur. Trombosit ve fibrinojen (<100 mg/dL) düşük, PT ve aPTT uzun, D-dimer ve FDP yüksektir. Tedavide önce primer neden düzeltilir, aktif kanamada TDP, kriyopresipitat, fibrinojen ve trombosit verilir; heparinin yeri yalnızca trombozun baskın olduğu DİK'tir. Primer fibrinoliz prostat rezeksiyonunda (ürokinaz) ve ekstrakorporeal baypasta görülür; traneksamik asit ve aminokaproik asit plazminojen aktivasyonunu inhibe eder. Travma hastalarının üçte biri koagülopatiyle gelir: trombin-trombomodulin kompleksi protein C'yi aktive eder, aktif protein C faktör Va ve VIIIa'yı yıkar ve PAI-1'i tüketir; hiperfibrinoliz gelişir ve ilk düşen fibrinojendir. Bu süreç DİK'ten farklıdır ve beyin hasarı ile pulmoner kontüzyonda doku faktörü salımıyla şok olmadan da görülür. Ölümcül üçlü asidoz, hipotermi ve koagülopatidir; hasar kontrol cerrahisine geçiş ölçütleri pH 7.2'nin ve vücut ısısının 35°C'nin altına düşmesidir; hemofilinin şokla ilgisi yoktur. Karaciğer yetersizliği hem kanama hem tromboz yapar ve faktör 8 yüksektir; obstrüktif sarılıkta parenteral K vitamini INR'yi düzeltir. Üremi trombosit fonksiyonunu bozar; dezmopresin, kriyopresipitat ve diyaliz yardımcıdır. Lokal ajanlardan trombin damar içine geçerse DİK yapar, Crosseal aprotinin içermez, jelatin şişer ve granülom yapabilir.

Bu derste geçen kavramlar

• Ölümcül üçlü (lethal triad)
• Cerrahide trombositopeni
• Kanama zamanı
• Dissemine intravasküler koagülasyon (DİK)
• D-dimer
• Primer fibrinolizis
• Traneksamik asit (TXA)
• Akut travma koagülopatisi
• Trombomodulin
• Üremik trombosit disfonksiyonu
• Dezmopresin (DDAVP)
• Fibrin yapıştırıcı
• Phlegmasia cerulea dolens
• Dilüsyonel trombositopeni

İçerik